杜俊华医生的科普号

尖锐湿疣：潜伏期一般为2周--8个月，平均为三月。 梅毒：潜伏期一般10--90天，平均三周，其梅毒螺旋体抗体一般在感染后4周可以测出。淋病：潜伏期较短，高危后2-5天即可出现症状如尿道口流脓。生殖器疱疹：潜伏期为2-14天，平均3--5天，其临床表现为簇集性或散在的水泡，2-4天后形成糜烂或溃疡，后结痂自愈，自觉疼痛。容易反复发作是其特点。HIV：其血清学阴性窗口期一般为1月--3月，但高危感染后通常会有急性HIV感染的表现，通常发生在高危接触后2-6周。表现为发热、乏力、咽痛及全身不适，类似上呼吸道感染，体检可发现全身有淋巴结肿大。生殖道衣原体感染：潜伏期1-3周。结合以上知识：高危后做什么检查会有用及方便简单：如尖锐湿疣一般会有菜花样新生物生殖器疱疹：淋病如梅毒：一般硬下疳很少见，发现梅毒一般在高危感染后1个月才能查到血清学梅毒螺旋体抗体。HIV窗口前：1-3月，建议高危后1个半月查一下HIV抗体，三个月时再查一次比较放心。所以如果对于心态好的，不是特别担心性病的患者建议高危后三个月查个输血前四项，这是最为简单实用的方法。 本文系虞益医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

以排尿症状准备就医的患者，建议您在就诊前2天开始记录排尿日记，就诊时将记录交给医生看，这样有助于医生在较短的就诊时间内完整、准确地了解您的排尿状况。方法很简单——就是记录您每天的液体摄入量和尿量。至于排尿时的症状（不适感、尿痛、尿急、尿失禁、尿不尽、排尿困难等），就诊时医生将询问。您需要准备的材料：一个笔记本、2个量杯（称量摄入液体量、排出尿量）。以下表为例进行记录（斜体字部分需要患者记录自己的数据）。 建议完整记录2天的排尿日记。

精子密度少、活力差是常见的男性不育的问题。一般有三种治疗方案，药物治疗，人工授精或试管婴儿。药物治疗，如果没有达到目的，则考虑人工授精；如果还没有达到目的，则考虑试管婴儿。治疗所有疾病都是一样的，都是从简单到复杂，从无创到又创的原则。不宜选择过高的技术，因为技术越高，人为干预越多，就越麻烦越花钱；只要干预，干预越多，则离自然状态越远，那么潜在的遗传学风险就越高。很多人关心能不能通过吃药“生精”，提高精子的活力，进而达到自然怀孕的目的。少弱精症病因多种多样，少弱精子症也是众多原因导致的一种公共的结果，提示在某些生精及调控的环节出了问题，我们所做的，就是找出这些问题，进而解决，解决完这些问题后，生精功能可能自然恢复。一、明确病因的导致的少弱精子症的治疗，对症下药。1.内分泌系统功能障碍：男性独有的生殖细胞是精子，精子是在睾丸里生成的，在附睾里成熟的，精子的产生需要一股“动力”，就是内分泌系统的调节，具体来讲就是性激素在直接指挥与操纵精子的发育成长。由于内分泌系统功能障碍导致的少弱精子症，这些患者可以使用针对原发病的药物提高精子质量。但目前大多数少弱精子症患者并不是单一病因，如果希望改善症状也可以使用对症治疗的药物。先天性性腺发育不良，比如克氏综合征或卡曼综合征，都会导致重度少精（即浓度低于500万/ml）甚至无精症，其中克氏综合征用药治疗效果不显著，仅能通过显微取精技术结合试管婴儿技术来怀孕，而卡曼综合征可以通过注射绒毛膜促性腺激素（HCG）和尿促性腺激素（HMG）来治疗。2.生殖系统炎症：某些感染因素治疗疗程要足够。精液化验看到有白细胞特别是衣原体检查阳性，说明生殖系统可能有细菌或衣原体感染，如果有症状的话，建议规范治疗，这可能是导致少弱精子症的病因。一般需要使用相应的抗生素治疗2-3周。用药2周左右要进行精液常规及炎症指标复查。3.高泌乳素血症：大部分男性不育患者的高泌乳素血症是由于垂体腺瘤所致。可用溴隐亭，剂量应因人而异，常规剂量每天3次、每次2.5mg，可使泌乳素恢复到正常水平。4.甲状腺机能减退:补充甲状腺素可能改善生育力。5.糖皮质激素：继发于先天性肾上腺皮质增生的男性不育症可用糖皮质激素治疗。补充糖皮质激素可减少ACTH和雄激素水平、促进促性腺激素释放、睾丸内甾类物合成和精子生成。不推荐对抗精子抗体患者使用皮质类固醇治疗，因为可能会导致严重的副作用和其它未知后果。二、没有原因，有哪些西药可以治疗少弱精子症？大多数情况下，是查不到明显病因的，这也是患者的困惑所在。如果是这样的话，可以单纯针对少弱精子症的症状服药治疗，可以应用改善睾丸生精功能的药物；如促进生精的一些中成药，服药期间可以怀孕，或者联合其他药物一起应用，也有一定的效果；如可以用抗氧化剂，能量补充剂等，联合应用可以有助于提高精子的活力。这些药物对于精子没有致畸作用，服药过程中即可尝试怀孕；有的患者停药后才尝试怀孕，有些情况下可能精子质量再度下降，前功尽弃。1.抗氧化治疗抗氧化功能其实是人体抗衰老能力的一个很重要的体现；同样对于精子来说，抗氧化也是非常重要的。现在很多男性的精子活力不好，畸形率高，和不良生活习惯、环境污染、长期使用电子产品等都有关系。增加精子的抗氧化能力，对于降低精子的畸形率，提高精子的活力有很大的作用。有句话说得好，“实践是检验真理的标准”。精子是否能通过自然选择与卵子成功结合，保证胚胎质量完好，是个非常复杂而精细的过程，所以男同胞们一定要好好地呵护小蝌蚪的健康。精液中过多活性氧（reactive oxygen special,ROS）可通过氧化应激作用导致脂质过氧化而损伤精子，而精浆中的抗氧化剂具有清除ROS的作用，可防止精子受损。基于这一原理，临床口服抗氧化剂可减轻氧化应激损伤并改善男性生育力。常用的抗氧化剂包括维生素E、维生素C、辅酶Q10以及乙酰半胱氨酸等。（1）维生素E也称为生育酚。自然界中广泛存在于动植物油脂、蛋黄、牛奶、水果等食物中。其在人体内无法合成，需从食物中摄取。天然的维生素E对于人类的生殖能力有提高作用。被认为是生殖系统最基本的抗氧化物质，是一个生育过程中必须的营养物质。维生素E是一种脂溶性维生素，是一种重要的抗氧化剂。它具有延缓衰老、保护机体细胞免受氧自由基的伤害，改善脂质代谢，预防冠心病、动脉粥样硬化，预防恶性肿瘤等作用。在生育方面，它可以使女性雌激素浓度增高，提高生育能力，预防流产发生。临床上，常用维生素E治疗先兆流产和习惯性流产。维生素E不仅对女性生殖方面有改善，对男性生殖也同样有帮助。精子对于氧化应激反应敏感，抗氧化能力低。过多的活性氧损伤精子细胞，影响精液质量，破坏精子DNA的完整性，造成男性不育。维生素E对抗精子上的活性氧，起到保护精子结构和功能的作用。临床多项研究发现使用维生素E或联合使用维生素E能够提高精子活动力，增加精子浓度，从而增加女方受孕几率。临床上，用维生素E结合微量元素硒使用，可以减少畸形精子的比例。（2）辅酶Q10是一种脂溶性抗氧化剂，能激活人体细胞和细胞能量的营养，具有提高人体免疫力、增强抗氧化、延缓衰老和增强人体活力等功能，医学上广泛用于心血管系统疾病，国内外广泛将其用于营养保健品及食品添加剂。过量的活性氧族损害精子功能而对男性生育不利。氧化应激与多种男性不育症的发生有关，如特发性不育症、精索静脉曲张、脊髓损伤、前列腺炎、白细胞精子症等。氧化应激引起男性不育症的机制是影响精液质量及功能，造成精子DNA损伤。近年研究认为，不明原因的男性不育症患者精液中存在高水平的活性氧和较低的抗氧化水平。Safarinejad将212例特发性少弱精子症不育患者分为辅酶Q10治疗组和安慰剂治疗组，结果发现辅酶Q10治疗组不育患者精子浓度、活力以及正常形态精子百分率有显著改变。辅酶Q10运用于不育症治疗就是抗氧化治疗，改善过量的活性氧对精子的损伤，从而提高精子质量！（3）维生素C:缺乏导致曲细精管与间质细胞变性；防止精液凝固、保持精子正常活力具有重要作用；抗氧化作用明显。对有生殖道感染又合并精液不液化者尤为适合，推荐剂量1000-1200毫克/每天。2．改善全身和生殖系统微循环的治疗：胰激肽释放酶从20世纪80年代开始，就已被应用于男科治疗。胰激肽原酶作用机制：增加睾丸与附睾血液循环，为生精细胞提供良好的微循环环境；改善睾丸功能，增加精母细胞数量，改善精子数量；改善附睾功能，降低了因附睾功能障碍引起的附睾尾部机能失调，促进精子ATP酶活性，增加精子活力；提高纤溶活性,扩张周围血管，,促进精液液化；缩短精子获能时间，促进顶体反应，促进精子穿透透明带；对精索静脉曲张造成的精子数量，活力不佳者可有效改善；可促进炎性反应，有可能对有男性生殖道及附属性腺感染，如前列腺炎，精囊炎等促使变成慢性炎症，慎用。3.改善细胞能量代谢的治疗：左卡尼丁左卡尼丁全称左旋肉毒碱，进口的叫勃锐精，国内又叫东维力，它是哺乳动物能量代谢中必需的一种天然存在的物质,其在提高精子活力、改善附睾功能、治疗男性不育方面的疗效和安全性得到了广大临床男科医生的认可，已经成为目前男性不育治疗领域的常用药物。在男性附睾组织、精浆和精子中含有体内最高浓度的游离左卡尼汀，其中附睾是精浆中游离左卡尼汀的主要来源，它的的浓度直接影响着精子的成熟和代谢过程，与精子运动及受精能力直接相关。左卡尼汀对精子发生、成熟起到促进作用它调节支持细胞功能，修复精子DNA损伤、精卵融合和受精能力下降等有关。它是一种有效的抗氧化物质，可阻止过多的活性氧产生，并清除、保护精子免遭过多的活性氧的氧化损伤。目前，左卡尼汀视作一种营养添加剂而广泛应用于临床治疗特发性男性不育症。常用剂量：1～3g/d，每日2～3次，口服。左卡尼汀在男性不育中的临床应用：（1）少弱精子症：左卡尼汀能够为精子提供可利用的能量，在精子能量代谢中起着关键性作用，可以搭配ATP等。（2）畸形精子过多症，第一方案就是抗氧化，氧化应激反应往往是导致精子畸形的直接因素，大量研究发现，左卡尼汀能通过抗氧化作用有效提高精子的正常形态精子百分率。（3）修复精子DNA的结构损伤、抗精子的异常凋亡：精子暴露于过量的活性氧环境中可造成精子线粒体结构改变、与DNA的损伤而致男性不育。大量的研究发现，左卡尼汀能显著改善精子DNA完整性，可以搭配联合维生素C/E等抗氧化剂。（4）各种精道的感染所致的弱精症：前列腺-精囊-附睾炎往往导致精道与生精环境处于过氧化状态，炎症因子增多，左卡尼丁改善附睾微环境，使附睾中氧化-抗氧化状态再次达到平衡，避免了附睾和射出精液中精子的过氧化损伤，并降低活性氧水平，减少其对细胞和组织的损伤。可以搭配渗透能力强的抗生素。（5）适合于治疗不同程度的精索静脉曲张引起的精子质量异常：左卡尼丁可通过对三羧酸循环的作用，恢复活性氧的生理性浓度，清除过多的活性氧，并拮抗过多的活性氧对各级生殖细胞的损害，减少生精细胞凋亡，提高生殖细胞对缺氧的耐受，并增加前列腺素E2浓度，提高精子数量，从而起到抗氧化、提高精子能力，修复精子功能的作用。严重的精索静脉曲张手术后使用，一般的轻度可以搭配活血化瘀改善微循环的药品。（6）辅助生殖治疗前使用：保护精子功能，提高人工授精的成功率。4.抗雌激素类药物抗雌激素药物是治疗特发性少精子症最为常用的药物之一。这类药物通过阻断雌激素的负反馈抑制效应而促进垂体分泌促性腺激素，继而可以提高血清中FSH和LH水平。主要能刺激睾丸间质细胞产生睾酮，其次也促进精子生成。抗雌激素类药物相对便宜，口服安全，然而疗效仍存在争议。临床常用的抗雌激素药物为克罗米芬和他莫西芬。克罗米芬（Clomiphene）是合成的非甾体类雌激素，表现出较显著的雌激素效应。常用50mg/d，口服。剂量过大易抑制精子生成。必须监测血促性腺激素和血睾酮以保证睾酮在正常范围。与雌激素竞争性结合下丘脑和垂体的雌激素受体。它可阻断正常低水平雌激素对下丘脑和垂体的抑制作用，增加GnRH、LH和FSH的释放，最终使睾酮合成和精子生成功能增强。克罗米酚治疗主要针对特发性少精子症，对精子活动力低下者效果欠佳。剂量是连续服用（12.5mg-50mg/d）或每月停5天。在治疗中，每4周复查一次血促性腺激素和睾酮水平，以调整药物剂量，控制睾酮在正常水平内。睾酮水平高于正常，会影响精液质量。如果精液质量在6个月的治疗观察期内无改善，则应终止治疗。他莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）的雌激素效应较克罗米芬弱，剂量范围10-30mg/d。用药方法：每次口服10mg，每日2次。连续服药2～24个月，服药期间，一般用药后，精子的密度和射精量都较基础水平提高20％～30％，可持续至用药后6～9个月。注意三苯氧胺和来曲唑不能同时服用！一定要遵医嘱哦！他莫昔芬是一种抗雌激素类药物。在男性，这一抗雌激素活性的生物效应在下丘脑水平表现特别明显，可大大削弱促性腺激素释放激素分泌的负反馈抑制作用，同时可能也占据了睾丸间质细胞的雌激素受体。如果此时下丘脑功能是正常的，则下丘脑-垂体-睾丸轴就会活跃起来，从而增强睾丸的功能，使精子产生增多以达到治疗男性不育的目的。他莫昔芬一般无任何副作用，只有少数患者出现性欲和情欲高潮增加现象，还有少数患者出现睾丸增大。有人对生下的子女进行长期随访，未发现先天异常。他莫昔芬的适应证（1）至少1年以上没有生育力的男性；（2）至少3次以上精液检查异常者；（3）精液质量异常，但原因不明者；（4）患有生殖道炎症或精索静脉曲张，精液在1年以上无明显改善者；（5）患者配偶妇科检查无异常者；（6）促性腺功能及外周血睾酮水平正常者。5.芳香酶抑制剂有抑制雄激素转化为雌激素作用,可增加睾酮水平,促进精子成熟和精子数量的增加。来曲唑和阿那曲唑片是一种芳香化酶抑制剂，能阻止芳香化酶把体内雄激素转化为雌激素，从而降低体内雌激素的水平。男性不育症患者体内的雌激素水平低了，就会影响垂体—下丘脑—性腺轴的负反馈。促进下丘脑释放LH和FSH这两个激素：其中FSH直接作用于曲细精管，能促进精子的发生；LH作用于睾丸间质细胞增加雄激素的分泌，通过芳香化酶的转化来提升体内雌激素水平。然而芳香酶抑制剂阻止雄激素转化为雌激素的作用显著提高了体内雄激素和雌激素的比例：浓度增高的雄激素作用于曲细精管，协同FSH大大增强了精子的生成。Schiff等使用芳香酶抑制剂治疗血清睾酮与雌激素比例低下的不育患者,发现其可显著提高睾酮与雌激素比例并改善精液质量。就我们的临床经验来说，有部分非梗阻性的无精症患者，在用来曲唑治疗后在精液标本中也出现了少量精子！来曲唑片：每日一次，每次一粒。建议间断服用，可以每5天安排停药2天（比如周一至周五，周六周日停药），间断刺激人体激素水平的调控能力。阿那曲唑片：每日一次，每次一粒。6.雄激素治疗安特尔---外源性雄激素，直接刺激效应，组织特异性效应，促进精子发生，改善活力，还可以提高果糖浓度。雄激素制剂用于特发性不育的治疗常有两种方案：大剂量反跳治疗和小剂量持续给药。7.其它药物氨基酸、锌、硒、维生素A、前列腺素合成酶抑制等均有报道的经验，可能有助于提高精子的参数和受孕率。锌硒宝：补充微量元素最重要的是锌与硒，锌对于整个生殖系统免疫屏障结构功能的稳定性、对于生殖系统所有组织细胞功能的运转必不可少。很有可能由于饮食的偏废与营养摄入的不均衡，或者由于生殖系统炎症感染导致锌的丢失或者代谢紊乱而导致生精功能、睾酮合成、附睾付能功能、前列腺精囊的分泌功能、免疫屏障的破坏而导致不育，因而补锌极其重要，当然补锌不是短期能够达到效果，必须从饮食结构药物、中医健脾胃等等着手。即或是免疫性不育也不能够忘记补锌,每100克牡蛎含100毫克锌！！！维生素A：精子发生过程中不可缺少，补充维生素A可以修复生精上皮，可以更好地维持各级生精细胞与支持细胞的结构与功能，A与E二者在促进睾丸发育、增加精子生成提高活力有协同作用，主张A复合B及CE联合持久使用。三、有哪些中成药可以治疗少弱精子症？1、龟龄集：【成份】红参、鹿茸、海马、枸杞子、丁香、穿山甲、雀脑、牛膝、锁阳、熟地黄、补骨脂、菟丝子、杜仲、石燕、肉苁蓉、甘草、天冬、淫羊藿、大青盐、砂仁等。【适应症】强身补脑，固肾补气，增进食欲。用于肾亏阳弱，记忆减退，夜梦精溢，腰痠腿软，气虚咳嗽，五更溏泻，食欲不振。【规格】每粒装0.3g【用法用量】口服。一次0.6 g（2粒），一日1次，早饭前2小时用淡盐水送服。2、复方玄驹胶囊：【成份】黑蚂蚁、淫羊藿、枸杞子、蛇床子。【适应症】温肾、壮阳、益精、祛风湿。用于肾阳虚，症见神疲乏力，精神不振，腰膝酸软，少腹阴器发凉，精冷滑泄，肢冷尿频，性欲低下，功能性勃起功能障碍等。亦可用于改善类风湿关节炎肾阳不足、风寒痹阻证引起的关节疼痛、肿胀症状。【规格】每粒装0.42g【用法用量】口服。一次3粒，一日3次。疗程4周。3、还少胶囊：【成份】熟地黄、山药（炒）、牛膝、枸杞子、山茱萸、茯苓、杜仲（盐制）、远志（甘草炙）、巴戟天（炒）、五味子、小茴香（盐制）、楮实子、肉苁蓉、石菖蒲、大枣（去核）。辅料为淀粉。【适应症】温肾补脾，养血益精。用于脾肾虚损，腰膝酸痛，阳萎遗精，耳鸣目眩，精血亏耗，肌体瘦弱，食欲减退，牙根酸痛。【规格】每粒装0.42克【用法用量】口服。一次5粒，一日2～3次。4、生精胶囊：【成份】鹿茸、枸杞子、人参、冬虫夏草、菟丝子、沙苑子、淫羊藿、黄精、何首乌、桑椹、补骨脂、骨碎补、仙茅、金樱子、覆盆子、杜仲、大血藤、马鞭草、银杏叶。【适应症】补肾益精，滋阴壮阳。用于肾阳不足所致腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力，男子无精、少精、弱精、精液不液化等症。【规格】每粒装0.4克。【用法用量】口服，一次4粒，一日3次。5、鱼鳔补肾丸：【成份】鱼鳔胶（蛤粉炒）、枸杞子、莲须、肉苁蓉、巴戟天（盐炙）、杜仲（盐炙）、当归、菟丝子（盐炙）、补骨脂（盐炙）、茯苓、淫羊藿（羊油炙）、肉桂、沙苑子（盐炙）、牛膝（炒）、附片（砂炒）。【适应症】壮阳益精。用于肾阳虚弱，肾精亏损所致的头昏眼花耳鸣，腰痛膝软，阳痿，早泄，梦遗滑精，不育，宫冷不孕，面色发黑等症。【规格】0.29g*60丸【用法用量】10丸Bid。6、麒麟丸：【成份】制何首乌、墨旱莲、淫羊藿、菟丝子、锁阳、党参、郁金、枸杞子、覆盆子、山药、丹参、黄芪、白芍、青皮、桑椹。【适应症】补肾填精，益气养血。适用于肾虚精亏，血气不足，腰膝酸软，倦怠乏力，面色不华，男子精液清稀，阳萎早泄，女子月经不调。或男子不育症，女子不孕症见有上述症候者。【规格】每瓶装60克【用法用量】口服一次6克，一日2-3次，或遵医嘱。7、龙鹿丸：【成份】人参、鹿茸、淫羊藿、狗鞭、驴鞭、熟地黄、山茱萸、五味子(酒蒸)、海龙、附子(制)、补骨脂(盐水炙)、肉苁蓉、锁阳、巴戟天、枸杞子、麦冬、山药(麸炒)、当归、黄芪、白术(土炒)、茯苓、菟丝子、覆盆子、牡丹皮、杜仲、续断。【适应症】温肾壮阳、益气滋肾。用于元气亏虚、精神萎靡，食欲不振；男子阳衰、精寒无子、遗精阳痿、举而不坚；女子宫寒，久不孕育。【规格】每10丸重2 g。【用法用量】口服。一次3～5丸，一日3次。8、五子衍宗丸：【成份】枸杞子、菟丝子(炒)、覆盆子、五味子(蒸)、盐车前子。辅料为蜂蜜。【适应症】补肾益精。用于腰酸腿软，遗精早泄，阳痿不育、遗精早泄、腰痛、尿后余沥。【规格】每袋装6克。【用法用量】口服，一次6克，一日2次。四、药物治疗过程中的注意事项1．是治疗疗程一般要至少三个月的疗程，并且要坚持治疗，不能两天打渔，三天筛网，坚持2-3个疗程，期间可以规律同房，试孕。一般来说服药后一到两个疗程可以看到精液质量的改善；但如果服药三到六个月精液质量还是没有提高，可以调整治疗方案，更换药物进行治疗，如果女方年龄偏大，可以使用辅助生殖技术。如疗效不佳，需要考虑改变药物治疗方案或者配合辅助生育技术。2.是治疗的连续性尽量不要间断用药，因为生精周期是连续的，精子在睾丸中的发育过程，必须经过精原细胞、精母细胞到精子细胞的过程，才能最终发育成熟，整个生长周期大约3个月，而精子生成是持续动态的，规律排泄可以促进新陈代谢，使得新精子的正常生成输出，从而维持内环境的稳定。所有我们建议服药期间保持正常的性生活，以每周2-3次为宜，以维持精子的动态变化过程，因为禁欲会使得精液集聚不利于精子的生成，甚至检测时精子活力不足，不能够客观反映精子的质量。而每月检查一次激素变化，便于了解服药后构建精子生长的内环境是否稳定，是否需要调节药物的剂量和频次。每月赴约需要监测性激素、肝功能的变化和检测精液常规、精子形态、数量和活力的变化，便于了解用药后的效果，及时调整治疗方案。3.是如果复查时精液化验报告结果不好怎么办？首先要说明的是，用药的目的是提升精子的活力参数，提高受孕的概率，但是谁都不能保证一定都能自然怀孕，换句话说，即使把精子活力调理到60%以上，也不是一定就能怀孕，因为还有女方的条件呢。其次，影响精液常规各参数波动的因素是多因素，而不是单因素；并且，有很多因素目前尚不清楚，总的可以分为有利因素和不利因素，精液常规各参数的变化取决于这两股势力的对比。药物是生精药物，不是避孕药，在多因素背景下，加入一个有利因素，精液各参数有可能上升、不变和下降。所以药物调理的同时，尽量减少影响精子生成的不利因素也很关键。此外，精液参数还有波动的，尤其是精子浓度，不能因为一次浓度低，就诊断少精症，至少要2次；人类精子发生周期为70～74天，大约3个月，70～74天之内药物一般不会影响精子浓度，精子浓度是在自然波动的。另外，取精时的状态也很重要，如果劳累，熬夜，勃起不充分，注意力不集中等都可能影响精子的排出乃至精子质量。禁欲天数，取精标本是否完整等也是影响因素。还有，近期疾病，压力大，出差加班等也是不利因素。因此，要把这些综合的因素一起来考虑，来解读精液化验结果出现异常的原因。

2014-12-15 医学界检验频道梅毒在性传播疾病里是很复杂的，目前除了艾滋病就是梅毒了，其中的一点表现在对化验报告的解读上，梅毒的化验报告很简单，就是RPR和TPPA，但是动态监测出现的变化趋势是很有学问。通常情况下得了梅毒的病人会有两大类抗体是阳性，一类是非梅毒螺旋体抗体，一个是梅毒螺旋体特异性抗体。前者用RPR或TRUST检测，后者用TPPA或者TPHA检测。一旦感染了梅毒，都会先后出现RPR和TPPA的阳性。怎么样看梅毒的化验结果，RPR一般是看滴度，一比几，如果是原倍叫1：1，然后是就是1：2，1：4，1：16，1：32….…，都是倍比的关系。TPPA的结果一般就是个阳性，也可以定量做它的滴度。实际上我们一定要看RPR才能判断病人是不是现在患有梅毒，感染的时间和病情，以及梅毒经过治疗之后的转归情况。比如说梅毒患者治疗之前RPR是1：128，经过治疗变成1：8，或者是阴性，那就说明有很好的疗效。临床上经常看到单独的TPPA阳性，RPR阴性的化验单。如果有的人是先出现TPPA，感染了梅毒，很快做检测，TPPA阳性，RPR可能是阴性的，但是很快RPR也会变成阳性，还有一种情况，由于TPPA会一直持续存在，所以这个时候TPPA只表示个阳性，表示感染，观察指标要一定要看RPR。如果RPR阴性，并且过一段时间复查还是阴性，就说明是感染过梅毒，以前得了，现在已经治愈了；如果RPR阳性，TPPA阳性，表示现在很可能正在患梅毒。但有一部分人，无论是经过治疗，还是没有经过治疗，RPR滴度降到一定程度，1：1，1：2，1：4，降到这种水平的时候不降了，无论经过怎么样的治疗，重复多次不同方案的治疗，还一直保持低滴度的阳性，就是所谓的血清固定现象。到底有没有梅毒，到底有没有传染性，这需要慎重考虑。原则上，如果是经过正规的抗梅毒的治疗，梅毒病原体在体内被清除了，即便指标是阳性，也不表明有传染性。对于这类病人，如因药物剂量不足或治疗不规则者应该补治一个疗程；进行全面体检，包括神经系统和脑脊液检查，以早期发现无症状神经梅毒、心血管梅毒。必要时作HIV 检测。严格地定期观察，包括全身体检及血清随访。如滴度有上升趋势，应予复治。有时RPR低滴度阳性和TPPA同时阳性，这样的指标有时不能表示现在你一定在得梅毒。如果是RPR滴度很高，甚至动态监测还在上升的趋势，TPPA阳性，这种情况确认你正患有梅毒，而且是刚感染梅毒时间不长。化验单结果还要考虑假阳性的情况。某一些有免疫性疾病，一些肿瘤，或者是老年性的疾病，也可以导致假阳性情况发生，还有生理状态，怀孕的孕妇里面，可以出现梅毒的假阳性，一般来说RPR的滴度不高。这方面大家的困惑很多，涉及家庭的和睦，确实要好好慎重读取化验单的结果，要多咨询专家。怎么样判断孕期的梅毒到底是不是真的得了梅毒，还是假阳性，就得动态的观察。孕期梅毒指标的监测应该是一个月做一次，如果前两个月都是阳性，两个月之后变成可疑阳性的，再一查变成阴性了，就说明是假阳性。梅毒的孕妇生下来的孩子，新生儿抗体如果是母亲给他的，而不是真的感染的话，即便是RPR体内指标阳性也不能表示孩子得了梅毒。如果新生儿梅毒RPR的指标比母亲的还高，甚至高过4倍，新生儿可以确定得了先天梅毒，这是要治疗的。如果有的孕妇在怀孕一开始的时候就已经查出来RPR阳性，但是很低滴度的阳性，在孕期的前三个月后三个月至少经过两个疗程母婴阻断的治疗，这个时候孩子基本上没有得先天梅毒的风险。怀孕期间出现了假阳性，不管是TPPA还是RPR，出现了抗体阳性，过一段时间自然会消失。如果是孕妇单纯的TPPA阳性，但是RPR的指标是持续阴性的，这种表示以前是得过梅毒，现在治愈了。梅毒的检查结果,一定要结合患者的临床资料来综合分析,不能仅凭化验单就草率下结论,患者不要盲目恐慌和乱投医。

性感集中训练是目前心理性勃起功能障碍最重要的治疗方法，适用于几乎所有性功能障碍的治疗，其目的在于解除焦虑，增进夫妻间沟通与交流，提高从语言交流到非语言交流的技巧，逐渐改善夫妻关系和性功能。该训练应在安静舒适条件下进行，双方应创造一种相一互理解和温馨的氛围，不要谈论与治疗无关的话题。主要分如下三个阶段:1)非生殖器官性感集中训练：双方裸体，相互触摸、爱抚、亲吻，但不要触及生殖器官，尽量做到放松，消除紧张与恐惧心理，鼓励双方多交流，特别是非语言的交流，让对方了解自己躯体的性敏感区，力求通过相互爱抚激发性感，逐渐过渡到激发性欲;训练一般持续20-30min，最后夫妻双方搂抱在一起结束。如此反复训练，每周2一3次:2生殖器官性感集中训练：经过1-2周的非生殖器官性感集中训练后，病人可以开始生殖器官性感集中训练，此时以触摸和爱抚性器官为主，但不要急干插人阴道，如在每次训练中出现阴茎勃起，则立即停止刺激，待勃起消退后再次爱抚和按摩性器官，如此1-2周训练可使患者进一步消除恐惧感，唤起性反映，最终树立正常勃起的信心。3)阴茎插人训练：本阶段训练日的是使阴茎插人阴道并维持勃起。在阴茎插人阴道后，夫妻双方不做任何抽动，保持阴茎勃起状态，尽量感受插人阴道的快感，待阴茎疲软时叮稍事活动，如此训练至有满意勃起，最后过渡到阴道内抽动阶段，直至射精达到性高潮。由于阴茎成功插人阴道是心理性勃起功能障碍患者最难完成的，此时医生应不断支持和鼓励患者，同时最好采用女方在上位的姿势，由女方用手将阴茎插人，这样更易使性交成功。往往经过1一2次性交成功后，心理性勃起功能障碍即可获得痊愈。该法治疗勃起功能漳碍的改善率在20%-80%之间，对性欲低下、夫妻关系不好及双方对治疗愿望不强烈者心理治疗效果不佳。——摘选自贾金铭主编《中国中西医结合男科学》中国中医科学院广安门医院男科焦拥政焦博士之男性健康 焦拥政大夫个人网站

性感集中训练法是本世纪70年代由美国性学家、心理学家玛斯特斯创立，一般分为以下四步： 第一步，性认识的一致与焦虑的松弛(3-5天) 当进行了详细的检查而除外器质性病变后，对夫妻双方详细介绍性的解剖、生理和心理知识，重点要介绍男女性反应周期的特点，不同的性表达方式及如何唤起性兴奋等。在讲解过程中，应辅以图片和一定的模型帮助他们理解。同时，鼓励他们对性的有关问题进行讨论，以求得比较一致的意见。在这个阶段，夫妻之间要分开居住，禁止性交，其目的是为了消除对性活动的焦虑状态。同时，应进行一些简易的松弛训练，以进一步消除焦虑紧张。 第二步，非性器官的肉体及情感交流(3-5天) 上一步完成后，夫妻双方应赤身裸体地躺在一起，互相接吻、拥抱和抚摸全身，但注意不要抚摸乳房和性器官。在进行这些活动时，可以用一些亲昵的言语进行交流，并体会由此带来的皮肤快感和情感享受。要注意，这些活动是为了提高身体各部分的感受能力，而不是为了使性唤起或满足性交需要。虽然这个阶段往往出现性兴奋，但一定不要性交，应该把注意力集中到体会整个身体的快感上。在这一步最后的1—2天，可以开始抚摸乳房，但仍然不要接触性器官。 第三步，性器官的抚摸与手淫技术的应用(2-3天) 在继续进行上一步活动的基础上，夫妻双方都要寻找自身性器官的最佳性刺激点。一般而言，男性的最佳性刺激点多集中在阴茎系带而不是阴茎头，女性则多为阴蒂和阴道口。然而,其刺激部位、刺激时间和刺激强度因人而异。当通过自身对性器官的刺激而达到最佳性快感后，应彼此抚摸性器官。此时，可用“手把手”而使对方的操作恰到好处。当互相抚摸性器官时，双方可以轻轻地把手搭在一起，以便抚摸时进行非言语性暗示，避免因讲话而冲淡愉快的感受。非言语暗示的信号可自行设计。例如，手可以从一点移向另一点，以表示“我不喜欢”；或者手搭着不移动，表示“我喜欢这样”。 这个阶段仍然不要性交，而在操作过程中尽量体会心身的欣快感，并逐渐把性感集中到性器官上。 第四步，治疗性性交活动(4-5天) 在上述三步完成以后，就可以进行性交活动了，但这并非完全的随意性交，应该针对不同的性功能障碍辅以特殊的操作方法。 (1)阳痿女方可有节奏地抚弄阴茎，使其勃起，当阴茎勃起而坚硬时，女方停止抚弄，让勃起消退。这样可反复多次，待勃起持续时间较长后，方可进人性交过程。 (2)早泄当男方阴茎被刺激而快要射精时，女方把拇指放在阴茎系带的部位，食指与中指放在阴茎另一面的冠状沟上下方。由前向后稳捏压迫4秒钟，然后突然放松。女方需注意用指腹而不要用指甲，施加压力的方向不要从一侧向另一侧。反复多次后，再进人性交。 (3)不射精女方不要向男方提出阴道内射精的要求，对阴茎进行较强的手法刺激，并鼓励男方在阴道外射精。当男方的精液接触到大阴唇时，信心会明显增强。女方应迅速将阴茎纳入阴道(采取女上位势)。 (4)阴道痉挛最初让患者用手指逐渐插入阴道而体会快感，可适当用润滑剂，然后可选用不同型号(从小到大)的窥阴器。病人自己熟悉后，由丈夫协助进行训练，再逐步使阴茎插入阴道。此法亦应配合性感集中训练和自我放松训练进行。 (5)性感缺乏及性高潮功能障碍开始用手淫或按摩器体会性高潮反应，然后选用女上位或男上位进行性交，并较为缓慢地用阴茎摩擦阴唇、阴蒂和会阴部，阴茎插入阴道5厘米即可。 从1971—1977年间，玛斯特斯一约翰逊研究所用性感集中训练法治疗原发性阳痿19例，成功率为78．9％；治疗继发性阳痿228例，成功率为85．4％；治疗早泄246例，成功率为95．1％；治疗不射精58例，成功率为74．1％；治疗阴道痉挛54例，成功率98．1％；治疗性高潮功能障碍(包括性感缺乏)388例，成功率71．9％；治疗性厌恶116例(男35例，女85例)，成功率92．4％。实为行之有效的一种性功能障碍治疗法。

正常男性生育能力应具备：①完善的下丘脑、垂体、睾丸和附属腺体系统；②平衡调节的下丘脑释放激素、促性腺激素和雄激素；③正常的精液输出通道；④所有生殖器官正常的血液供应和神经支配。如任何一种异常均可导致男性生殖力低下或不育。其中，男性不育与许多内分泌疾病关系密切。睾丸生精功能主要受下丘脑-垂体-睾丸轴调控，任何因素引起的生殖激素的改变都会影响男性的生育能力。所以，测定这些激素是判断男性生殖机能的一项重要的检查项目，也是必要的。这个检查项目往往统称为性激素“六项”，即卵泡刺激素（FSH），黄体生成素（LH）,泌乳素（PRL）,雌二醇（E2）,睾酮（T）和孕酮（P）。男性出现精液异常（少精、弱精、死精等）、阳痿、激素相关性肿瘤等，需要检查性激素。由于某些激素呈脉冲式分泌，为了使检测结果具有可比性，推荐最好在上午8：00～11:00空腹可随时抽血检查。注意的是，检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物（包括黄体酮、雌激素类），否则结果不可靠（治疗后需要复查性激素除外）。准确的性激素检查结果，有助于男性学临床的精准诊断和治疗，避免不育症患者朋友多走弯路。以下展示一下男性不育患者常见的主要基础激素变化情况，了解男性性激素变化与疾病诊断及病变部位关系以及与睾丸功能损害程度关系，是不是很有意义。 本文系章宗武医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“商环”包皮环切吻合器是利用内环和外环作用，阻断多余包皮的血液供应，促使其萎缩并自然脱落，使内外板皮肤相连接的方法。与传统的包皮环切术相比，具有微创、无缝合、手术时间短、疼痛小、术后可以正常工作及淋浴、术后包皮无明显瘢痕及切口平整光滑等优点，容易被患者接受。患者在商环包皮环切术后应注意以下几点。1、患者应注意保持切口的清洁干燥，术后第二天就可以进行淋浴，但洗澡后必须立即使用碘伏消毒切口，再用吹风机吹干，以免切口感染。2、术后不要同一体位太久（如久站久坐等）；睡觉时建议穿稍微紧一点的内裤，将龟头朝上，避免下垂，可减轻水肿。3、术后避免剧烈运动。4、饮食宜清淡，但要保证充足的营养，忌辛辣刺激性食物（如辣椒等）及饮酒。5、夜间阴茎勃起属于正常现象，当勃起导致疼痛时，可去卫生间解小便，一般会很快软下来。6、避免性刺激，这样会引起阴茎勃起疼痛，甚至切口出血。7、术后7～10天去医院拆环，拆环后洗澡时可用安全套或塑料袋套在阴茎上，避免阴茎切口接触水，减少感染几率，建议每天用碘伏棉签消毒切口2-3次。8、活动时可使用商环配套的创可贴，将切口包牢，包的时候稍微紧一点，起到减轻水肿的目的。晚上回家休息时，就不需要包了，尽量穿宽松、透气的衣服。9、拆环后切口可能出现少许裂开、创面黄色脓样分泌物，大多数是正常情况（不是感染），但切口出现红、肿、热、痛时，建议去医院复诊。10、拆环后切口大概3周愈合，术后六周内避免性生活，过早性生活可致切口裂开。

引用本文：中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会．中国去势抵抗性前列腺癌诊治专家共识．中华外科杂志，2016，54（7）：481-484．中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会前列腺癌是欧美国家男性发病率最高的恶性肿瘤［1］。而在中国，其发病率也逐年升高。据估计，2015年我国前列腺癌新发病例有60 300例，死亡病例约26 600例［2］。我国大多数前列腺癌患者在初诊时就已经出现转移。目前晚期转移性前列腺癌患者的一线治疗方案仍然为内分泌治疗，但经过中位时间为18～24个月的内分泌治疗，几乎所有患者都将进展为去势抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC）。患者一旦进入CRPC阶段，预后一般较差。自从2004年多西他赛被美国食品药品监督管理局批准用于治疗CRPC，已经有多种药物在临床试验中被证实可以有效地延长CRPC患者的总体生存时间［3］。因此，如何正确地应用目前的治疗手段，为CRPC患者制定最佳的诊疗方案是摆在我们临床医师面前的重要问题。我们组织专家撰写了本共识，希望帮助临床医师做出合理的临床决策，延长患者生存时间和提高生活质量。一、CRPC的定义CRPC指持续雄激素剥夺治疗后疾病依然进展的前列腺癌。诊断CRPC应同时具备以下2个条件：（1）血清睾酮达到去势水平（＜1.7 nmol/L）；（2）生化进展：间隔1周或以上连续3次测量前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）上升，连续两次较最低值升高50%以上，且PSA＞2 μg/L；或影像学进展：骨扫描发现2个或2个以上的新病灶或符合实体瘤反应评价标准的软组织病灶增大。目前认为，仅有症状进展不足以诊断为CRPC。二、CRPC的治疗手段（一）新型内分泌治疗药物1．醋酸阿比特龙（abiraterone acetate）：醋酸阿比特龙是一种高效、选择性、不可逆的CYP17酶抑制剂，能够阻断睾丸、肾上腺组织、前列腺组织中雄激素的合成［4］。常见的不良反应是外周性水肿、低血钾和高血压。2．恩杂鲁胺（enzalutamide）：恩杂鲁胺是第二代雄激素受体信号转导抑制剂［5］，能够抑制雄激素受体核易位、转录结合及辅助活化因子的募集。常见的不良反应是疲劳和高血压，癫痫发作的发生率为0.6%，主要发生于既往有癫痫病史的患者。（二）细胞毒性药物1．多西他赛（docetaxel）：多西他赛通过抑制微管解聚，减弱bcl-2和bcl-xL基因的表达促使肿瘤细胞凋亡［6］。常见的不良反应是骨髓抑制、疲劳、脱发、腹泻、神经病变和血管神经性水肿。2．卡巴他赛（cabazitaxel）：卡巴他赛是新一代的紫杉烷类药物，在多西他赛抵抗的动物模型中亦表现出抗肿瘤活性［7］。常见的不良反应是骨髓抑制、腹泻、恶心呕吐和疲劳。3．米托蒽醌（mitoxantrone）：米托蒽醌是一种拓扑异构酶Ⅱ抑制剂，干扰肿瘤细胞DNA的复制、转录与修复。常见的不良反应包括恶心、呕吐、脱发、心脏毒性和骨髓抑制，其中骨髓抑制和心脏毒性为延迟性作用。最严重的不良反应是不可逆的心肌病，并可能引起心力衰竭［8］。4．雌莫司汀（estramustine）：雌莫司汀，即雌二醇氮芥磷酸盐，可发挥雌激素的抗癌作用，同时通过抑制微管解聚并结合到核基质发挥其细胞毒作用。常见的不良反应包括胃肠道毒性、乳房胀痛或男子女性型乳房、下肢水肿、血栓形成和心血管意外［9］。（三）免疫治疗药物Sipuleucel-T是一种自体源性细胞免疫疗法，可以调动患者自身的免疫系统对抗肿瘤细胞。常见的不良反应包括畏寒、发热和头疼，通常是暂时性的［10］。（四）骨转移治疗相关药物1．唑来膦酸（zoledronic acid）：唑来膦酸通过抑制破骨细胞的活化和功能从而阻断病理性骨溶解。常见的不良反应包括贫血、发热、肌肉痛及颌骨坏死［11］。2．233Ra：233Ra能够发射高能α射线，促使骨转移部位的肿瘤细胞双链DNA断裂。233Ra的3～4级血液学毒性发生率较低（中性粒细胞减少为3%，血小板减少症为6%，贫血为13%）［12］。3．地诺单抗（denosumab）：地诺单抗可以抑制破骨细胞RANKL的活性从而抑制骨转移的发生。常见的不良反应包括低钙血症及下颌骨坏死［13］。应用地诺单抗或唑来膦酸持续超过2年的患者，需要关注下颌骨坏死的风险。三、CRPC治疗策略（一）不伴转移的CRPC（M0期）1．PSA倍增时间较快（<8个月）的患者容易发生远处转移，因此，应每3～6个月行影像学检查。对于psa倍增时间较慢的患者（>12个月），应每6～12个月行影像学检查。2．推荐在定期评估的基础上调整内分泌治疗。可根据患者情况选用第一代抗雄激素药物（氟他胺、比卡鲁胺）、雌莫司汀、类固醇激素治疗或抗雄激素撤退治疗。3．对于部分患者，在其充分知情的前提下可考虑实施局部治疗手段，如减瘤性前列腺切除术［14］或针对前列腺的放疗［15］。（二）无疼痛或轻微疼痛症状的转移性CRPC（M1期）1．轻微疼痛定义：可被对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药缓解的疼痛。2．治疗手段（1）单纯去势的患者：加用或换用第一代抗雄激素药物或皮质类固醇类药物，可使30%的患者出现一过性的PSA下降（证据级别3）。（2）已行联合雄激素阻断治疗的患者：暂停服用抗雄激素药物，观察抗雄激素治疗撤药反应。（3）阿比特龙1 000 mg（1次/d）联合泼尼松5 mg（2次/d）（证据级别1）：三期临床试验结果显示，对于不伴有腹部器官转移的无症状或症状轻微的M1-CPRC患者，阿比特龙可明显延长影像学无进展生存时间（16.5个月比8.3个月）。此外，阿比特龙能减缓疼痛的进展，推迟化疗和阿片类药物的应用，同时也能推迟体能状况的恶化。研究结果最终提示，阿比特龙能够将总体生存时间延长4.4个月［16］。（4）恩杂鲁胺160 mg（1次/d）（证据级别1）：三期临床试验结果显示，与对照组相比，恩杂鲁胺能降低81%的影像学进展风险和29%的死亡风险。此外，恩杂鲁胺能改善各次要研究终点，包括推迟化疗的应用、推迟骨相关事件的出现、延长PSA进展时间、提高软组织病灶反应率（59%比5%）、提高PSA下降≥50%的患者比例（78%比4%）。恩杂鲁胺还能减缓疼痛的进展、推迟阿片类药物的首次应用及体能状况的恶化［17］。（5）多西他赛75 mg/m2（每3周1次）联合泼尼松5 mg（2次/d）（证据级别1）：与米托蒽醌相比，每3周给药的多西他赛方案可延长中位生存期（18.9个月比16.5个月）、改善疼痛症状（35%比22%）、提高生活质量（22%比13%）［18-19］。应用时机应在与患者讨论后决定，用药方案应根据患者的临床状态及偏好个体化制定。每周给药的米托蒽醌+泼尼松方案虽然不能使总体生存获益，但可控制、缓解疾病，提高患者生活质量（证据级别2）［20］。（三）伴有显著疼痛症状的转移性CRPC（M1期）1．多西他赛75 mg/m2（每3周1次）联合泼尼松5 mg（2次/d）（证据级别1）：证据同样来源于多西他赛和米托蒽醌的随机对照研究［8,18］。国内学者的研究结果显示，多西他赛组的PSA反应率为70%、维持时间为5.6个月，患者的中位生存时间为27.8个月［21］。2．阿比特龙1 000 mg（1次/d）联合泼尼松5 mg（2次/d）或恩杂鲁胺160 mg（1次/d）：阿比特龙及恩杂鲁胺的随机对照临床试验中未入组显著疼痛症状的患者，故作为可选治疗方案（证据级别4）四）化疗后进展的转移性CRPC（M1期）1．卡巴他赛25 mg/m2（每3周1次）联合泼尼松5 mg（2次/d）（证据级别1）：针对先前接受过多西他赛化疗的M1-CRPC，卡巴他赛治疗的中位生存期优于米托蒽醌（15.1个月比12.7个月）［22］。2．阿比特龙1 000 mg（1次/d）联合泼尼松5 mg（2次/d）（证据级别1）：与安慰剂联合泼尼松的治疗方案相比，阿比特龙联合泼尼松可以延长中位生存时间4.6个月（15.8个月比11.2个月）。次要研究终点也体现出阿比特龙的优势：中位PSA进展时间延长（8.5个月比6.6个月），影像学进展时间延长（5.6个月比3.6个月），PSA下降程度≥50%的比例更高（29%比5.5%）［23］。3．恩杂鲁胺160 mg（1次/d）（证据级别1）：与对照组相比，恩杂鲁胺可延长总生存期4.8个月（18.4个月比13.6个月）［5,24］。同时，PSA反应率更高（54%比2%），软组织病灶反应率更高（29%比4%），中位PSA进展时间延长（8.3个月比3.0个月），影像学进展时间延长（8.3个月比2.9个月），骨相关事件发生延迟（16.7个月比13.3个月）。4．其他治疗方案（生存获益不明）：如果中断多西他赛化疗前评估化疗有效，可以再次尝试化疗（证据级别4）。米托蒽醌联合泼尼松可缓解前列腺癌引起的疼痛症状（证据级别2）。（五）特定病理类型的CRPC一线雄激素剥夺治疗无反应，临床或影像学进展但PSA不升高的患者要考虑前列腺癌伴神经内分泌分化或前列腺小细胞癌。可以考虑行病灶穿刺活检明确诊断。对这些患者可以采取联合化疗方案，如顺铂联合依托泊苷、卡铂联合依托泊苷［25］。（六）体能状态差的M1-CRPC美国东部肿瘤协作组制定的体能状态评分常被用于肿瘤患者的分类。通常体能状态评分≤1的肿瘤患者能够耐受上述治疗，而体能状态评分≥2的患者则很难从上述治疗中受益。因此，针对体能状态差的M1-CRPC患者，推荐以下的治疗方案。1．未接受过多西他赛化疗（1）阿比特龙1 000 mg（1次/d）联合泼尼松5 mg（2次/d）或恩杂鲁胺160 mg（1次/d）（证据级别3）：虽然阿比特龙或恩杂鲁胺的临床研究中仅纳入体能状况好的患者［16-17］，但专家委员会认为阿比特龙或恩杂鲁胺在体能状况差患者中的耐受性优于化疗，是较合理的选择。（2）由肿瘤导致的体能状况差：既往体健，但由于肿瘤在骨骼或实质器官迅速进展，导致严重疼痛、虚弱、体重下降的患者可尝试多西他赛或米托蒽醌化疗，然而必须关注治疗剂量和毒性不良反应（证据级别4）。（3）由骨痛导致体能状态差的M1-CRPC患者：在体能状态评分低、单纯骨转移伴骨痛的CRPC患者中，223Ra可延长患者的生存期［26］。如果体能状态评分差是由骨痛引起，应用223Ra治疗或可使此类患者受益（证据级别4）。2．曾接受过多西他赛化疗：可采用最佳支持治疗、阿比特龙、恩杂鲁胺或放射性核素治疗（证据级别4）。（七）骨相关治疗1．延长生存期的治疗：对于仅有骨转移的CRPC患者，推荐每4周1次223Ra治疗，共6个疗程［26］。一项三期临床试验结果证实，相对于安慰剂组，接受6个疗程的每4周1次的223Ra治疗能将总生存期延长3.6个月（证据级别1）。2．支持治疗：每4周应用地诺单抗120 mg或唑来磷酸4 mg预防骨相关事件发生（证据级别1）。相对于安慰剂，接受唑来膦酸治疗的CRPC患者更少发生骨相关事件（38%比49%）。唑来膦酸也能延长进展至骨相关事件的中位时间（488 d比321 d）［27］。需要注意的是，对于基础肌酐清除率＜30 ml/min的患者，不能用唑来膦酸进行治疗。相比于唑来膦酸疗法，地诺单抗可明显延长骨相关事件的发生时间（20.7个月比17.1个月），但总体生存和无进展生存期差异无统计学意义［28］。另外，应用地诺单抗时无需根据患者肾功能进行剂量调整，但迄今并无在基础肌酐清除率＜30 ml/min的患者中应用地诺单抗的研究。3．姑息性放疗：前列腺癌骨转移灶大多对放疗敏感。针对特定病变部位的外照射放疗可使绝大多数患者的疼痛出现部分或完全缓解。对于有多处骨转移灶的CRPC患者，采用全身89Sr放射性核素治疗对于缓解症状可能有效，但有严重骨髓抑制和输血依赖性的风险［29］。怀疑有脊髓压迫，需要立即诊断和治疗。治疗方案有外科瘤体减灭术+放疗、内固定术+放疗或放疗+类固醇治疗［30］（证据级别1）。（八）可选治疗1．雌莫司丁和雌激素：一项前瞻性的临床研究结果表明，使用雌莫司丁客观反应率约为18%，与安慰剂组相比第1个月PSA反应率更高（47.5%比4.4%），但中位生存时间两者无明显差异［31］。雌激素PSA反应率约为29%，临床研究结果表明可以缓解部分骨痛症状，但会增加血栓风险［32］。2．临床试验：由于CRPC患者的长期预后不佳，推荐患者积极参加新药临床实验。参与本共识讨论和审定的专家（按姓氏笔画排序）：王晓民（哈尔滨医科大学附属第四医院）、邓耀良（广西医科大学附属第一医院）、叶定伟（复旦大学附属肿瘤医院）、史本康（山东大学齐鲁医院）、邢金春（厦门大学附属第一医院）、朱刚（中国医学科学院肿瘤医院）、朱绍兴（浙江省肿瘤医院）、朱耀（复旦大学附属肿瘤医院）、齐隽（上海交通大学医学院附属新华医院）、孙兆林（贵州省人民医院）、李传洪（西藏自治区人民医院）、李军（中国医科大学附属第一医院）、何朝宏（河南省肿瘤医院）、邹青（江苏省肿瘤医院）、陈捷（南昌大学第一附属医院）、郑祥义（浙江大学医学院附属第一医院）、居正华（福建省肿瘤医院）、胡志全（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、袁建林（第四军医大学西京医院）、徐勇（天津医科大学第二医院）、高平生（宁夏回族自治区人民医院）、靳风烁（第三军医大学大坪医院）、廖洪（四川省肿瘤医院）、潘铁军（广州军区武汉总医院）、魏少忠（湖北省肿瘤医院）

阿比特龙是细胞17α羟化酶/C17,20裂解酶（CYP17）的一种选择性、不可逆的抑制剂，而CYP17是睾丸、肾上腺和前列腺癌组织中合成雄激素的关键酶。因此阿比特龙通过抑制CYP17可有效减少体内雄激素的合成，从而明显减缓前列腺癌疾病进展。服用方法为阿比特龙1000mg，口服，一天一次，空腹服用，同时需要联合使用强的松5mg， 口服，一天两次。阿比特龙是目前去势抵抗性前列腺癌标准治疗药物之一，疗效理想。先前如果使用多西他赛化疗失败的患者使用阿比特龙，其PSA反应率（PSA数值下降程度超过使用前的50%的患者比例）可达38%，相比未服药组提高了20%；维持PSA稳定时间为10.2月，风险降低42%；总生存时间为15.8月，风险降低26%。对于先前未使用多西他赛化疗的患者其PSA反应率为62%，相比未服药组提高了38%；维持PSA稳定时间为11.1月，风险降低51%，死亡风险下降25%。阿比特龙治疗的不良反应轻微，常见的有乏力、水肿、血压升高、心功能异常、低钾血症、肝功能异常等。阿比特龙的使用说明及注意事项：1. 阿比特龙的推荐剂量为1,000mg（4*250mg片剂），口服每日一次，需要联合泼尼松治疗，泼尼松5mg，口服每日两次2.阿比特龙须空腹服用，至少在服用醋酸阿比特龙（泽珂）前2小时及用药后1小时内禁食3.须用水整片送服，不得压碎或咀嚼4.基线严重肝功能损害（Child-Pugh C级）的患者不得使用阿比特龙服用阿比特龙可能发生的副反应：1.常见：高血压、低血钾、水肿、尿路感染；2. 较为常见：肝功能异常、心律紊乱、心力衰竭、胸痛；因此，阿比特龙服用期间，需要定期复查血常规，肝肾功能，电解质，PSA，睾酮，以判定治疗效果和相关毒副作用有无发生。本文系戴波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。